La Complémentaire Santé Solidaire – CSS

La réforme du 100%Santé se traduit par la mise en place de tarifs sociaux pour les soins dentaires, les audioprothèses et par l’instauration de prix limite de vente en optique. Le maintien de l’ACS impliquait la révision des garanties des contrats.  

Dans ce cadre, l’article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a prévu l’extension de la couverture actuelle de la CMU-C aux personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS, et en conséquence la suppression de l’ACS.

La nouvelle complémentaire santé solidaire (CSS) a pour objectif d’améliorer le taux de recours de la population aujourd’hui éligible à l’ACS par une simplification des démarches et une amélioration des garanties couvertes.

Entre 9,5 et 12,1 millions de personnes pourraient bénéficier de la CSS.

 

Les principes de la CSS

Depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C est étendue aux bénéficiaires de l’ACS et devient la Complémentaire santé Solidaire (CSS). Les assurés ne peuvent désormais plus souscrire de contrat ACS. Néanmoins, les contrats ACS en cours au 31 octobre 2019 pourront aller jusqu’à leur terme. L’ACS disparaitra complètement au plus tard fin octobre 2020.

La part complémentaire des soins remboursables par l’assurance maladie sera prise en charge par la CSS, à hauteur de 100% des tarifs maximum fixés par l’assurance maladie. Outre le bénéfice d’un panier de soins similaire à celui de la CMU-C, des tarifs opposables et de la dispensation d’avance de frais, les assurés bénéficiaires de la CSS sont exonérés de la participation forfaitaire et de la franchise. Le niveau de remboursement pour la CSS s’aligne sur celui de la CMU-C permettant ainsi aux anciens bénéficiaires de l’ACS de disposer d’un meilleur taux de remboursement, et notamment pour les médicaments. A titre d’exemple, les médicaments à 15% seront désormais pris en charge par la CSS.

Une campagne de communication vers le grand public sera déployée afin de faire connaître le nouveau dispositif. Un accompagnement spécifique sera réalisé auprès des bénéficiaires de l’ACS.

 

La démarche à suivre pour bénéficier de la CSS

Les démarches d’obtention et les conditions d’instruction restent identiques à celle de la CMU-C et de l’ACS : un seul formulaire de demande disponible sur le compte Ameli de l’assuré, le niveau de ressources permet de déterminer si une participation financière est due.

Le dispositif sera cogéré : l’assuré pourra choisir son organisme d’assurance maladie obligatoire pour la gestion de la part complémentaire y compris s’il relève de la CSS avec paiement d’une participation financière.

Dès l’obtention de la CSS, la caisse d’assurance maladie adresse une attestation de droits si le patient choisit la CPAM comme gestionnaire de la complémentaire santé. Dès réception, le patient devra mettre à jour sa Carte Vitale, qui garantit le paiement. Si le patient se présente sans la Carte Vitale, le contrôle des droits en ligne permet d’assurer le zéro défaut sur la part obligatoire et sur la part complémentaire.

 

Cette procédure permet de garantir le paiement de la part obligatoire et complémentaire avec la carte Vitale pour le pharmacien.

Si le patient choisit un organisme complémentaire comme gestionnaire de sa complémentaire santé, la CPAM informe l’organisme complémentaire. Dès réception de son attestation de droit, le patient devra présenter sa nouvelle carte de complémentaire santé et mettre à jour sa carte Vitale pour supprimer les anciens droits.

En l’absence de Carte Vitale ou si le lecteur est défaillant, le patient devra présenter son attestation papier.

 

La facturation par le pharmacien

Les informations figurant sur la Carte Vitale ne sont pas modifiées ; elles restent similaires à celles présentes pour la CMUC : éligibilité du patient au dispositif, droits effectifs, gestionnaire du régime complémentaire choisi par le patient.

Le code de facturation « C2S » est le même que celui de la CMUC, les logiciels vont mettre à jour le libellé.

Dans l’éventualité où le pharmacien transmet l’intégralité de la facture au régime obligatoire alors que le patient a confié la gestion de la part complémentaire à un autre organisme, le tiers payant intégral est assuré. L’assurance maladie avancera les frais et sera remboursée par les organismes complémentaires avec la garantie de paiement quand la part complémentaire est présente sur la carte vitale.

Publication : 9 décembre 2019 | Catégorie(s) :